重庆坤富科技有限公司

“1·10”高处坠落一般事故调查报告

2020年1月10日16时许，重庆坤富科技有限公司在组织更换朱沱镇金元广场通信铁塔灯杆上的移动通信设备时，发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失105万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区经信委、朱沱镇人民政府有关人员组成了重庆坤富科技有限公司“1·10”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委参与了事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

重庆坤富科技有限公司（以下简称坤富公司），住所：重庆市彭水工业园区科技孵化楼B区4-744室，成立日期：2019年02月27日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：杨志敏，注册资本：伍佰万元整，经营范围：从事计算机科技领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；计算机软硬件开发、销售；销售：通信设备（不含无线电发射设备及地面卫星接收设备）、五金交电、文化用品、办公用品、日用百货；场地租赁；手机销售、维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

经调查：2019年2月26日中国移动通信集团重庆有限公司与浙江省邮电工程建设有限公司签订了《2019年至2021年网络综合代维服务集中采购合同》，代维服务的内容主要包括：基站设备及天馈、直放站室分及WLAN、传输线路、铁塔、低端网络优化，及与上述维护内容相关的其他工作：包括但不限于数据资料的收集、整理、录入、更新、业主关系维系以及突发事件的应急通信保障等。合同期限：2019年3月1日起至2021年3月31日止；合同预估价：陆仟捌佰玖拾壹万零贰佰零捌元整。2019年4月1日，浙江省邮电工程建设有限公司与重庆坤富科技有限公司签订了《劳务外包服务合作协议》，委托重庆坤富科技有限公司进行人事业务外包服务，全面负责移动通信维护工作，重庆坤富科技有限公司为此次事故的主体责任单位。

（二）事故情况

1.事故发生经过

2020年1月10日8时左右，坤富公司永川设备维护人员谭阿山班组（谭阿山、周继华2人）根据当日工单，从永川城区出发到朱沱镇港桥新城-ELH站点进行通信设备维护，上午对数据基房进行巡查，对朱沱镇金元广场铁塔灯杆做了简单处理后，又到其他地方进行巡检。15时44分左右，谭阿山接到单位通知，朱沱镇金元广场铁塔灯杆设备仍有故障，2名维护人员随即返回朱沱镇金元广场铁塔灯杆处。16时25分左右，谭阿山安排周继华爬上铁塔灯杆操作平台（灯杆高约30米、操作平台高约23米、设备更换点距平台约3米），将滑轮挂在钢架上，放下绳子，谭阿山在地面用绳索系好需更换的RRU设备（设备规格：长40cm、宽10cm、高50cm），并负责地面警戒，谭阿山利用滑轮将设备拉上平台后，周继华将滑轮取下，用绳子系在身上的腰带上，在往设备更换处攀爬时，突然发觉系在腰上的绳子和滑轮脱落，立即探头往下看，发现滑轮、设备和谭阿山先后坠落地面（此时谭阿山已爬至灯杆上距地面约10米左右位置），经120急救医生现场确认，谭阿山已经死亡。

2.应急处置情况

事故发生后，周继华立即从灯杆上下来进行急救，现场群众拔打了120急救电话和110报警电话，随后派出所到达现场，对事故现场进行了封锁；120急救医生到达现场后，经检查确认，医生宣布人已经死亡。

3.善后处理情况

谭阿山经医生现场检查确认宣布死亡后，尸体被运往永川殡仪馆存放，坤富公司有关人员立即通知家属，全力做好家属安抚工作，在朱沱镇人民政府的协助下，坤富公司与死者家属于2020年1月11日签订了《工亡赔偿协议书》，死者家属情绪稳定。

二、死者基本情况

谭阿山，男，35岁，身份证号：50038319841113177X，家庭住址：重庆市永川区南大街办事处兴隆村林家湾村民小组11号，系坤富公司员工，伤害级别：死亡。

三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

谭阿山未持高处作业操作证、未佩戴安全帽和安全绳，违章冒险进行登高作业，是导致此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.特种作业人员未持证上岗。从事高处作业人员未持有高处作业操作证进行高处作业。

2.安全防护措施不到位。高处作业人员未佩戴安全帽和安全绳，违章冒险作业。

3.危险作业未按规定进行审批。谭阿山班组在进行高处危险作业时，未按规定向公司进行申报，坤富公司对工人违章冒险进行高处危险作业的行为失察。

4.作业现场安全管理缺失。坤富公司未安排安全管理人员对高处作业进行现场监管，工人严重违章操作的行为没有得到及时制止。

5.安全教育培训不到位。坤富公司未按规定认真落对设备维护人员的安全教育培训，工人安全意识淡薄，对高处作业存在的危险因素没有预见，在没有任何防护措施的情况下盲目冒险作业；公司相关安全管理人员未按规定参加安全培训，未取得相关安全管理合格证书。

6.通信铁塔上设置的登高爬梯存在安全隐患。中国铁塔股份有限公司永川分公司承建的通信铁塔上的登高爬梯没有设置安全护笼，存在安全隐患。

（三）事故性质

经调查、取证和事故原因分析，坤富公司“1·10”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故单位和相关责任人的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

坤富公司，安全教育培训不到位，特种作业人员和相关安全管理人员未持证上岗，未佩戴安全帽和安全绳，未履行危险作业审批程序，危险作业现场无安全监管人员，工人违章冒险作业行为未得到及时制止。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”、第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”和《重庆市安全生产条例》第二十二条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国家规定的其他危险作业，应当安排专门人员实施以下现场安全管理：（一）确认作业人员具备相应资格，其身体状况符合现场作业要求；（二）向作业人员说明危险因素、操作规程、作业安全要求和应急措施；（三）确认劳动防护用品符合安全作业要求，现场作业条件符合安全生产要求；（四）对作业场所的各种情况进行及时协调，发现事故隐患及时采取措施进行紧急控制和排除；（五）法律法规或者国家标准、行业标准、地方标准规定的其他现场安全管理要求”的规定，对本次事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《安全生产行政处罚自由裁量标准》：“造成1人死亡，或者1人以上6人以下重伤，或者500万元以下直接经济损失的，处20万元以上35万元以下的罚款”的规定，建议由区应急局给予坤富公司处以25万元罚款的行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1.谭阿山，安全意识淡薄，未持高处作业操作证、未佩戴安全帽和安全绳，违章冒险进行高处作业，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

2.杨志敏，坤富公司法定代表，履职不到位，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议由区应急管理局给予杨志敏处以3.6万元罚款的行政处罚。

3.申彬，永川片区移动设备维护项目部安全员，对坤富公司高处作业人员未持证上岗、危险作业未进行审批的行为失察，履行职责不到位，对本次事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和《重庆市安全生产条例》第十七条第（五）（七）项“生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的，其安全生产机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责：（五）制定安全生产检查计划，检查本单位的安全生产状况，及时排查事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，如实记录检查情况；（七）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项“违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）本人未履行本条例规定的岗位安全管理责任、冒险作业，对事故发生负有责任的”和《重庆市安全生产行政处罚自由裁量基准》：“存在二项违法行为的，对有关人员或者其他直接责任人员处一万五千元以上二万元以下的罚款”的规定，建议由区应急局给予申彬处以1.5万元罚款的行政处罚。

4.叶长寿，坤富公司永川维护站安全员，负责基站维护安全管理工作，履行岗位职责不到位，对本次事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和《重庆市安全生产条例》第十七条第（五）（七）项“生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的，其安全生产机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责：（五）制定安全生产检查计划，检查本单位的安全生产状况，及时排查事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，如实记录检查情况；（七）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项“违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）本人未履行本条例规定的岗位安全管理责任、冒险作业，对事故发生负有责任的”和《重庆市安全生产行政处罚自由裁量基准》：“存在二项违法行为的，对有关人员或者其他直接责任人员处一万五千元以上二万元以下的罚款”的规定，建议由区应急局给予叶长寿处以1.5万元罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

1.严格落实特种作业管理规定。有关单位要严格按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，严格作业资格审查，特种作业人员必须经专门的安全培训，取得相应资质，方可上岗作业。

2.强化作业现场安全管理。有关单位要落实作业现场安全管理人员进行监督检查，特别是要落实危险作业审批制度，加强危险作业现场的安全监管，对违反劳动纪律、安全操作规程的行为要及时纠正，违章指挥、冒险作业的行为要及时制止，确保及时消除各类事故隐患。

3.切实加强安全教育培训。有关单位要切实加强从业人员安全教育培训，提高从业人员安全防范意识和操作技能，坚决杜绝违章冒险作业行为。

4.加强作业现场安全风险分析研判。有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，对作业现场存在的安全风险进行分析研判，针对安全风险制定防控措施，杜绝类似事故再次发生。

5.认真开展安全生产大排查大整治。对现场安全生产情况进行安全大排查，对检查出的安全隐患及时进行整改，不能及时整改的落实整改责任人，资金，制定整改措施和应急措施，在限定时间内整改完毕。严格落实企业日查、周查、月查制度，发现隐患，及时进行整改，防控各类事故发生。

6.整改通信铁塔爬梯存在的安全隐患。中国铁塔股份有限公司永川分公司要全力整改通信铁塔爬梯存在的安全隐患，设置安全护笼，保障登高作业人员的生命安全，重庆市通信管理局、中国移动通信集团重庆有限公司要进行督促整改。

重庆坤富科技有限公司

“1·10”高处坠落一般事故调查组（代章） 

2020年3月3日